Gode initiativer i handleplan over for opioider – men smertepatienter efterlades uden alternativer
Region Hovedstaden har lanceret en handleplan for at nedbringe brugen af blandt andet, lægeordinerede opioider. Ambitionen er god, ligesom flere af elementerne i planen. Imidlertid er der risiko for, at både læger og patienter kommer i klemme uden de fornødne tidsrammer, henvisningsmuligheder og viden om kronisk smerte.
Øget fokus og indsatser over for opioider bærer frugt. Danmark har i mange år haft et højt langvarigt opioidforbrug (>3 mdr.) til mennesker med kroniske non-maligne smerter (smerter som ikke skyldes kræft) .1 De seneste 10-15 år er der kommet et tiltagende sundhedsfagligt fokus på problemstillingen. Dette fokus er blevet forstærket af en sundhedspolitisk interesse afledt af frygten for den opioidkrise som USA i disse år oplever. Grundlæggende skyldes opmærksomheden den videnskabelige og kliniske viden, som peger på, at bivirkningerne ved opioider ofte overskygger de tilstræbte gavnlige effekter ved længerevarende smertebehandling .2+3 Desuden er der klinisk erfaring og forskning som viser, at ud- eller nedtrapning kan forbedre funktionsevne og livskvalitet, mens smerte forbliver på samme niveau. 4+5
Medicin ©Lars Bye Møller.
Større forsigtighed over for brug af opioider og et skifte mod ikke-medicinsk smertebehandling
For at nedbringe opioidforbruget har danske sundhedsmyndigheder; Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed, iværksat en række initiativer. Dette har blandt andet været i form af opdateringer af kliniske anbefalinger, retningslinjer samt oplysningskampagner. Desuden en strammere regulering af lægemidlerne via overvågning og indberetningspligt samt fjernelse af generelt tilskud til alle opioider. Tilsammen har dette medvirket til større forsigtighed overfor brug af opioider og et skifte mod ikke-medicinsk smertebehandling. Dette betyder, at både antallet af brugere, mængden af opioider pr. patient og det samlede forbrug er faldet.6+7+8 Målet er fortsat at nedbringe forbruget.
Opioider – virkning og bivirkninger
Opioider såsom præparaterne morfin, oxycodon eller tramadol er potente og vigtige lægemidler for behandling af akutte smerter i forbindelse med fysiske traumer og operationer samt til patienter med terminal kræft.
Lægemidlerne virker ved at binde sig til opioidreceptore i hjernen, hvor de kan dæmpe smerte og give en følelse af velbehag og eufori.
Opioider egner sig dårligt til langvarig smertebehandling, fordi der udvikles tolerans med behov for dosisøgning, hvor bivirkningerne ofte ender med af overstige gevinsten.
Derfor bør opioider kun bruges, når de er nødvendige og i lavest mulige dosis og i kortest mulig tid.
Handleplan for nedbringelse af opioider i Region Hovedstaden
I maj 2024 besluttede Region Hovedstaden at lave en handleplan for reduktion af opioidforbruget.9 Handleplanen tager afsæt i Region Syds opioidhandleplan ‘Opioid Omsorg’ og består af følgende tre fokusområder:
- Lægeordineret forbrug af opioider
- Unges brug af euforiserende stoffer på gymnasier
- De unges møde med det regionale sundhedsvæsen
Vi blev i FAKS inviteret til at deltage i et udvalg omkring ‘Lægeordineret forbrug af opioider’ under den Regionale lægemiddelkomité. Lars Bye Møller, Mathilde Kehler og Iben Rohde kom med en række input ved et indledende møde med udvalget. Efterfølgende deltog undertegnede, i samarbejde med Medicinfunktionen, i udarbejdelsen af en borgerrettet folder om nedtrapning af opioider samt en deskguide om nedtrapning af opioider til læger.
Målsætninger
De overordnede målsætninger for lægeordineret forbrug af opioider er at undgå at sætte nye patienter i behandling med opioider og sikre udtrapning og støtte til patienter der er i længerevarende behandling. Eksempler på konkrete målsætninger er:
- Reducere antal af personer som får udskrevet opioider i almen praksis.
- Reducere det samlede forbrug af opioider med mindst 15 procent ift. 2024.
- Fremme brug af morfin som førstevalg af opioid mht. at reducere afhængighed.
- Reducere forbruget af oxycodon på sygehusene.
- Reducere brugen af tramadol og kodein til nye patienter i primærsektoren med 90 procent sammenlignet med 2024.
- Sikre at patienter kun får udskrevet den mængde opioider, som skal anvendes af den pågældende patient.
For at opnå disse målsætninger foreslås en række indsatser som vil blive implementeret i perioden 2025-2026. Læs mere detaljeret om indsatserne i Region Hovedstadens handleplan.
Indsatserne er fordelt på fire overordnede områder:
Hospitaler
Kliniske guidelines for alle afdelinger med tydeligt angivet præparatvalg og varighed, anbefalinger til udleveringsmængde afhængigt af smertegraden, receptudstedelse kræver en slutdato, fornyelse kræver opfølgning.
Almen praksis
Deskguide til vellykket ned- og udtrapning, rapporter med oversigt over eget opioidforbrug, hotline til tværfaglige smerteklinikker, MedicinVisit; besøg i almen praksis i løbet af arbejdsdagen, 1:1 eller gruppe.
Borgere
Borgerrettet folder om nedtrapning af opioid. Pjece målrettet til patienter med akutte smerter og én målrettet patienter med kroniske smerter.
Privathospitaler
Videreformidling af det regionale materiale, forslag til at privathospitalerne i fremtiden skal forpligte sig til at handle efter gældende smertepraksis i Region H.
“en oplevelse af at være forkert og besværlig som patient
kan svække tillid og skabe konflikter.”
Dette indebærer en risiko for, at både patienter og behandlere i almen praksis møder udfordringer, som de ikke er tilstrækkeligt forberedt på. Læger der ikke til dagligt arbejder med kroniske smertepatienter risikerer måske at fortolke patientens reaktioner som manglende motivation eller modstand. Dette kan skabe en oplevelse af at være forkert og besværlig som patient som kan svække tillid, skabe konflikter og undergrave behandlingsalliancen.
Vellykket udtrapning kræver dialog og individualisering
Der er en række udfordringer forbundet med opioidudtrapning, måske særligt når det handler om mennesker med kompleks kronisk smerte.12 Der er ingen entydig dokumentation for, at særlige ud- og nedtrapningsmetoder fungerer bedre end andre.13 Ikke desto mindre forudsætter et vellykket udtrapningsforløb nogle grundlæggende vilkår såsom dialog, tillid og en individualiseret tilgang med støtte- og efterbehandlingsressourcer.14+15+16
Planlægning og forståelse og støtte fra omgivelserne er vigtigt ved udtrapning af opioider. Som patienter har vi størst chance for en vellykket udtrapning, hvis der er stabilitet i vores liv, hvad angår familie, arbejdssituation eller ressource- og arbejdsprøvning hos kommunen.
Nogle patienter kan være tilbageholdende over for at reducere eller helt slippe deres medicin. Dette kan hænge sammen med, at det er svært at skelne bivirkninger ved medicinen fra andre symptomer. Tidligere erfaringer kan også spille ind, bl.a hvis opioider har givet lindring i en periode med udholdelige smerte. Frygten for at vende tilbage til sådan en situation kan udgøre en mental barriere.17 Særligt sårbare patienter med kompliceret depression og/eller angst bør være velbehandlet og stabile, inden lægen går i gang med en udtrapning.
I sådanne situationer er det ekstra vigtigt, at lægen ikke blot udtrapper efter en standartalgoritme. Lægen bør være lydhør samt have tilstrækkelig med tid og tålmodighed til at opbygge vores tillid som patienter og tilrettelægge en udtrapningsplan med individuelle hensyn.
“Fravær af individuelle patienthensyn skyldes ofte
manglende forståelse og indlevelse, tidspres eller frygt for tilsyn.”
Det er også vigtigt, at læger er opmærksomme på, at opioid udtrapning kan følges af længerevarende symptomer ud over de almindelige abstinenser. Særlig langvarige og/eller høje doser opioider kan sandsynligvis medvirke til neuroplastiske ændringer der svækker kroppens egne smerteregulerende systemer.18+19 Dette kan betyde en længere periode med dårligere smertekontrol, lavt humør og risiko for angst og flere smerter. Sandsynligvis kan kroppen på længere sigt genvinde sin balance, så smerte og humør på sigt forbedres. Ikke desto mindre er det vigtigt, at både patient og læge kender til disse risici og mekanismer. Ellers kan en forværring automatisk tolkes som udtryk for den grundlæggende smertetilstand.
Samlet set er det afgørende, at lægen og andre involverede sundhedsfaglige forstår, hvad det vil sige at leve med kronisk smerte og har tid og tålmodighed til at indleve sig i vores situation. Fravær af individuelle patienthensyn skyldes ofte manglende forståelse og indlevelse, tidspres og/eller frygt for tilsyn.
Almen praksis i centrum for opioidudtrapning
Som patienter har vi den tætteste og mest hyppige kontakt med vores praktiserende læge og ideelt har denne den bedste indsigt i vores helbred, livssituation og samlede behandlingsforløb. Samtidig står almen praksis for størstedelen af både opstart og vedligeholdelse af behandling med opioider.20 Derfor er det nærliggende at placere det primære ansvar for udtrapning hos almen praksis sådan som handleplanen lægger op til.
Imidlertid er der risiko for, at smertepatienter efterlades uden tilstrækkelig opfølgning, fordi der ikke tilføres særskilte ressourcer eller honorering for de praktiserende lægers ekstra indsats. Læger i almen praksis arbejder som bekendt inden for rammerne af korte konsultationer på typisk 10–15 minutter samt med mulighed for kun én årlig kronikerkontrol. Dette er sjældent tilstrækkeligt til at understøtte et udtrapningsforløb hos patienter med kronisk komplekse smerter, som ofte har en lang række samtidige problemstillinger.
“Konsekvensen kan blive, at patienter står alene med akut forværring af smerte, fordi der mangler proaktiv støtte.”
For at imødekomme behovet for tæt opfølgning og støtte ved udtrapning lægger regionens handleplan op til, at den praktiserende læge skal planlægge en række opfølgningssamtaler, når udtrapningsforløbet påbegyndes. Dette kan være vanskeligt i en hverdag med et højt patientflow som mange steder præger almen praksis. Desuden er der lægehuse, hvor forskellige læger varetager den samme patient uden nødvendigvis at have et godt kendskab til personen.
Konsekvensen kan blive, at patienter står alene med akut forværring af smerte, fordi der mangler proaktiv støtte under udtrapningen, og at situationen yderligere forværres, fordi det ikke er muligt at få en lægetid inden for en rimelig tidsramme. Sådanne behandlingsvigt kan forårsage et unødvendigt funktionstab samt fremprovokere angst og depression hos sårbare patienter, og i sidste ende føre til genoptagelse af opioidbehandling.
Når én type medicin forsvinder, tager en anden over
Det er positivt, at Region Hovedstadens handleplan maner til forsigtighed overfor præparater pregabalin og gabapentin. Erfaringen viser nemlig, at når ét lægemiddel begrænses, så tager andre ofte over uden det er udtryk for rationel farmakoterapi.
Forbruget af NSAID (gigtmedicin) blev tidligere reduceret pga. risiko for alvorlige mave-tarm- og hjerte-kar-bivirkninger. Herefter steg brugen af præparatet tramadol markant,21 markedsført som en mild opioid. Efter ‘tramadolsagen’ i 2017, hvor det gik op for myndigheder og samfund, at Tramadol var forbundet med stort set samme bivirkninger som andre opioider faldt forbruget. Efterfølgende er forbruget af gabapentinoiderne pregabalin og gabapentin imidlertid mere end firedoblet.22 Disse lægemidler bør ikke betragtes som uproblematiske alternativer.
Opioider er risikable – men kan ikke altid undværes
Opioider bør som udgangspunkt ikke anvendes til at behandle kronisk non-malign smerte. Alligevel kan den potente centralstimulerede smertemedicin være nødvendig og opbyggelig, hvis den bruges med omtanke, følges tæt og evalueres. Medicinen kan f.eks. være nødvendig for at dæmpe smerte, sikre nattesøvnen og gøre hverdagen håndterbar, indtil man som smerteramt får omstillet sit liv til at passe bedre med sine smerter og ressourcer. Medicinen kan også give den nødvendige smertereduktion til at deltage aktivt i non-farmakologiske behandlinger og egenmestringsteknikker såsom patientuddannelse, mindfulness og gradueret træning. Disse indsatser kan på sigt mindske eller måske helt erstatte behovet for opioider og anden medicin. Derfor kan det også være den rigtige løsning for en periode at tilbagejustere medicinen hos patienter, der i forbindelse med ned- og udtrapning oplever vedvarende smerteforværring og funktionstab, der ikke står mål med medicinens bivirkninger og risici.
“Det er ikke rimeligt, hvis kroniske smertepatienter
kategorisk frarøves behandling med opioider”
Behandling med opioider forudsætter vel og mærke, at anden smertemedicin (primær og sekundær) er afprøvet uden tilstrækkelig effekt eller med for mange bivirkninger. Der skal desuden anvendes depotpræparater for at sikre stabil smertedækning og undgåpsykisk afhængighed. Lægen bør også være opmærksom på risikofaktorer for psykisk afhængighed, selvom dette er vanskeligt at forudsige.23 Imidlertid er det ikke rimeligt , hvis kroniske smertepatienter kategorisk frarøves behandling med opioider af frygt for misbrug, kontrol eller ressourcemangel.
Behov for sundhedspolitisk fokus og et samlet løft af rammevilkår
Region Hovedstadens handleplan forsøger inden for eksisterende rammevilkår, at favne en meget bred og forskelligartet patientgruppe og problemstilling. Udtrapning er ikke en ensartet proces, og både forløb og effekt kan variere betydeligt afhængigt af patientens smerter og komorbiditet. Derfor er der behov for et endnu tydeligere budskab om nødvendigheden af at individualisere tilgangen til udtrapning af opioider hos personer med kronisk smerte.
“Anbefalinger ender i skrivebordsskuffen, og patienter falder mellem to stole, mens ansvaret skubbes rundt mellem sundhedsaktører”
Problemstillingerne skærpes af, at ambitionerne i handleplanen ikke understøttes af de fornødne rammer. Der mangler smertebehandlingskapacitet, non-medicinske behandlingstilbud, smertefaglig viden og tværfaglig organisation og koordinering i sundhedsvæsenet. Opgavefordelingen mellem stat, regioner, kommuner og almen praksis er heller ikke klar. Derfor er det ikke så underligt, at anbefalinger ender i skrivebordsskuffen, og patienter falder mellem to stole, mens ansvaret skubbes rundt mellem sundhedsaktørene.
Det kræver et samlet løft af smerteområdet, hvis det fulde potentiale for at nedbringe opioidforbruget skal realiseres uden at kroniske smertepatienter og læger kommer i klemme.
Et sådan løft og bæredygtig indsat forudsætter imidlertid at politikerne i Danmark får øjnene op for de massive menneskelige og samfundsøkonomiske konsekvenser som kronisk smerte forårsager. Kronisk smerte skal gøres til et sundhedspolitisk kerneområde på linje med andre store folkesygdomme.
Svær balance mellem positiv signalværdi og klinisk virkelighed
For de fleste smertepatienter i opioidbehandling vil der sandsynligvis være en samlet fordel ved at reducere eller ophøre med den stærke smertestillende medicin. Mange vil kunne gennemføre udtrapning uden alvorlige problemer. En mindre men klinisk relevant patientgruppe risikerer imidlertid at opleve store udfordringer under og efter udtrapningen (se afsnit “Opioider er risikable – men kan ikke altid undværes”). At udtrapning hos kroniske smertepatienter kan være problematisk understreges af, at der ofte er stort frafald i kliniske studier. Iøvrigt er evidensen for udtrapning af lav til moderat kvalitet.10+11
Det er positivt, at regionens handleplan for lægeordineret opioidbehandling understreger betydningen af individuel hensyntagen ved ned- og udtrapning. Ikke desto mindre er formidlingen præget af et overvejende positivt narrativ med fokus på motivation og forbedringer, mens de forværringer, som nogle patienter kan opleve undervejs og på længere sigt, nedtones eller helt udelades.
Kilder
- Sundhedsstyrelsen. Kortlægning af opioidforbruget i Danmark 2016.
Birke H, Ekholm O, Sjøgren P, Kurita GP, Højsted J. Long-term opioid therapy in Denmark: A disappointing journey. Eur J Pain. 2017 Oct;21(9):1516-1527. doi: 10.1002/ejp.1053. Epub 2017 May 8. PMID: 28481052.
Chou R, Turner JA, Devine EB, Hansen RN, Sullivan SD, Blazina I, Dana T, Bougatsos C, Deyo RA. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):276-86. doi: 10.7326/M14-2559. PMID: 25581257.
Højsted J, Madsen GK, Lund M. Aftrapning af opioider, SST, Rationel Farmakoterapi 1, 2019.
Fishbain DA, Pulikal A. Does Opioid Tapering in Chronic Pain Patients Result in Improved Pain or Same Pain vs Increased Pain at Taper Completion? A Structured Evidence-Based Systematic Review. Pain Med. 2019 Nov 1;20(11):2179-2197. doi: 10.1093/pm/pny231. PMID: 30597076.
“Færre får opioider på recept”, Sundhedsdatastyrelsen,19-11-2024.
“Langtidsbrug af opioider på recept falder”, Sundhedsdatastyrelsen, 24. marts 2025.
Bruun, K. D., Thorarinsson, C. T., Vaegter, H. B., Zegers, F. D., Nørgård, B. M., & Wod, M; Prescription time trends in patients with high-impact chronic pain: A National Patient Registry Study. European Journal of Pain, 2025 Mar;29(3):e4746. doi: 10.1002/ejp.4746. Epub 2024 Oct 28. PMID: 39465942; PMCID: PMC11755695.
Regional plan for nedbringelse af opioider, Region Hovedstaden Center for Sundhed, 13. maj 2025
Kurita, G.P., Højsted, J. and Sjøgren, P. (2018), Tapering off long-term opioid therapy in chronic non-cancer pain patients: A randomized clinical trial. Eur J Pain, 22: 1528-1543. https://doi.org/10.1002/ejp.1241
Wuyts E, Goudman L, Crunelle CL, Merlano Gomez M, Putman K, Bultinck F, Pilitsis JG, Moens M. Effectiveness of pain medication tapering in chronic pain patients: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2024 Nov;133(5):998-1020. doi: 10.1016/j.bja.2024.07.025. Epub 2024 Oct 2. PMID: 39358186.
Kurita GP, Højsted J, Sjøgren P. Tapering off long-term opioid therapy in chronic non-cancer pain patients: A randomized clinical trial. Eur J Pain. 2018 May 13. doi: 10.1002/ejp.1241. Epub ahead of print. PMID: 29754428.
Eccleston C, Fisher E, Thomas KH et al. Interventions for the reduction of prescribed opioid use in chronic non-cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD010323.
Uhrbrand P, Rasmussen MM, Haroutounian S, Nikolajsen L. Shared decision-making approach to taper postoperative opioids in spine surgery patients with preoperative opioid use: a randomized controlled trial. Pain. 2022 May 1;163(5):e634-e641. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002456. PMID: 34433772.
Young SA, Liu S, Patanwala AE, Naylor JM, Stevens J, Penm J. Patients’ Experiences With Opioid Tapering in Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-synthesis. Anesth Analg. 2025 Jan 28. doi: 10.1213/ANE.0000000000007417. Epub ahead of print. PMID: 39874194.
McNeilage AG, Avery NS, Holliday S, Glare PA, Ashton-James CE. A qualitative trajectory analysis of patients’ experiences tapering opioids for chronic pain. Pain. 2022 Feb 1;163(2):e246-e260. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002336. PMID: 33990111.
Quinlan J, Willson H, Grange K. Hopes and fears before opioid tapering: a quantitative and qualitative study of patients with chronic pain and long-term opioids. Br J Pain. 2021 May;15(2):120-128. doi: 10.1177/2049463720974053. Epub 2020 Nov 29. PMID: 34055333; PMCID: PMC8138618.
Higginbotham JA, Markovic T, Massaly N, Morón JA. Endogenous opioid systems alterations in pain and opioid use disorder. Front Syst Neurosci. 2022 Oct 19.
Khan F, Mehan A. Addressing opioid tolerance and opioid-induced hypersensitivity: Recent developments and future therapeutic strategies. Pharmacol Res Perspect. 2021 May;9(3):e00789. doi: 10.1002/prp2.789. PMID: 34096178; PMCID: PMC8181203.
Pottegård A, Sørensen AMS, Olesen M, Rasmussen L. Opioid prescriber responsibility: A Danish drug utilization study. Br J Clin Pharmacol. 2023; 89(4): 1425-1430. doi:10.1111/bcp.15595.
Sundhedsstyrelsen. Kortlægning af opioidforbruget i Danmark 2016.
Pottegård A, Rasmussen L, Olesen M, et al. Trends in gabapentinoid prescribing: A nationwide Danish drug utilization study. Br J Clin Pharmacol. 2025; 1-9. doi:10.1002/bcp.70060.
Højsted J og Rindom H. Strategier til at undgå afhængighed ved smertebehandling. Ugeskrift for Læger, 13/2017, s.1155-1159.
