Cryoneurolyse

Smertebehandling ved frysning af nerver

Iskrystal

Du kender sikkert til den smertestillende effekt ved at bruge en ispose eller noget andet koldt, hvis du har slået dig eller forstrukket en muskel. Formentlig har mennesker gennem mange 1000 år anvendt kulde (cryoterapi) på grund af dens smertestillende egenskaber.
Søger du i dag på internettet efter cryoterapi, vil der dukke en hel række af private behandlingstilbud op inden for smerte- og wellness behandling. Selv den berømte fodboldspiller Cristiano Ronaldo har angiveligt investeret i et såkaldt cryokammer.
I denne artikel vil vi imidlertid fokusere på behandlingsformen cryoneurolyse, som er kuldebehandling af kroppens nerver for at blokere smertesignaler.

11 mio. kr afsat til videnskabelig vurdering af cryoneurolyse

Årsag til at undersøge cryoneurolyse

Cryoneurolyse er ikke et nyt fænomen men har været brugt kommercielt siden 1960´erne. Ikke desto mindre var det først for tre år siden at, vi i foreningen blev opmærksomme på behandlingsformen.
Dette skete i forbindelse med, at 11 mio. kr blev afsat til en  videnskabelig vurdering af cryoneurolyse. Pengene skulle anvendes fra 2018 til 2021. Målet var og er stadigvæk at få et bedre grundlag for efterfølgende at kunne beslutte, om behandlingen skal indføres i det danske sundhedsvæsen. To forskningsprojekter fik i 2018 tilsagn fra Sundhedsstyrelsen om tilskud, men resultaterne er fortsat ikke offentliggjort1

I forbindelse med vores undersøgelse af området cryoneurolyse, har vi været i kontakt med forskere fra de to omtalte forskningsprojekter. Vi har også aflagt et besøg hos den private smerteklinik Stop Smerten (Cryo Center Copenhagen) for at snakke med nogen der har stor klinisk erfaring med behandlingsformen

Det smertelindrende potentiale ved cryoneurolyse skyldes, at der sker en afbrydelse af overførslen af signaler til hjernen

Hvad er Cryoneurolyse behandling?

Cryoneurolyse er en behandling, hvor lave temperaturer anvendes til at blokere nervers signaler for at fjerne smerter eller ufrivillig bevægelser i musklerne (antispastisk effekt). Som minimum skal der anvendes temperaturer på -20˚C men typisk bruges temperaturer mellem -50 til -70°C til at opnå tilstrækkelig effekt.

Inden selve cryoneurolyse behandlingen bliver der foretaget en eller flere diagnostiske lokalbedøvende blokader af den ønskede nerve som dog kun virker midlertidig. Dette gøres for at få et fingerpeg om en mulig smertelindrende effekt. Hvis ikke denne finder sted, bør lægen overveje om ikke også cryoneurolyse behandlingen vil være nyttesløs.

En hul kanyle med en anden tyndere hul kanyle uden om føres gennem huden og placeres op ad den nerve som ønskes påvirket. En gasart underhøjt tryk sendes gennem den ydre kanyle, hvilket fører til en kraftig udvidelse af gassen ved kanylens spids. Dette gør at temperaturen falder drastisk, og der former sig en iskugle på spidsen af kanylen (fig.1). Kanylen placeres præcist ved hjælp af ultralyd. Herefter følger typisk en aktiv eller passiv optønings periode, hvorefter kulde påføres igen. Denne cyklus kan foretages flere gange under en behandling.
Cryoneurolysenål
Figur 1.

Kuldens påvirkning forårsager en såkaldt 2. grads Walleriansk degeneration af nerven2, som er en forholdsvis mild og kontrolleret skade af nervestrukturen, hvor nerven kan genopbygge sig selv. Mere præcist forårsager kuldebehandlingen en lokal nedbrydning af nervefibre (axoner) og myelinskeder. Resten af nervens vitale strukturer efterlades intakte.  Se fig. 2.

Nervecelle
Figur 2

Axoner og myelinskeder regenerer med en hastighed på ca. 1-1,5 mm pr uge, og når axonerne igen tilslutter sig nerveenden, kan der overføres signaler på ny.
Den smertestillende / analgetiske effekt kan vare alt fra uger til måneder. Dette afhænger af flere faktorer såsom nålens størrelse, afstand til nerven, hvilken temperatur som fryses med, varighed samt antal af frysnings- og optøningscykler og ikke mindst individuelle biologiske faktorer.

Erfaringer og evidens.

Kort fortalt er den videnskabelige dokumentation mangelfuld for cryoneurolyses behandlingseffekt på mennesker. En del forsøg er indtil videre foretaget på dyr. Desuden er der ved forsøg på mennesker ofte tale om enkelt-cases som ikke er blindet.(Se fig. 3) En del studier er også tilbageskuende. Der mangler således dobbeltblindet studier med kontrolgrupper, som gør det muligt at vurdere i hvor høj grad en eventuel effekt skyldes behandlingen eller alene troen herpå – placebo. (Se fig.4) 

Desuden udgør mennesker med smerter en stor og forskelligartet gruppe, hvor smertetilstandene spænder vidt både, hvad angår årsag, mekanisme, varighed og kompleksitet. Dette betyder, at videnskabelige resultater fra en gruppe patienter med smerter ikke nødvendigvis kan overføres til andre smertepatienter.

 

 

 

Dobbelt blindet forsøgsdesign
Figur 3
Placeboeffekt
Figur 4

Bivirkninger og sikkerhed

Fortalere for behandlingsformen cryoneurolyse argumenterer for at behandlingens sikkerhed fremgår af, at der gennem 50 års anvendelse ikke har været rapporteret sager med permanente nerveskader3. Selvom dette i sagens natur kan være svært at be- eller afkræfte, virker det sandsynligt, at der er tale om en sikker behandlingsform. Dette hænger først og fremmest sammen med moderne ultralydsteknologis høje præcision men også moderne cryoneurolyseudstyr med termometer og varmefunktion. Sikkerheden forudsætter dog, at den behandlende speciallæge har uddannelse og erfaring i at tolke ultralydsbilleder og tilstrækkeligt med kendskab til kroppens neuroanatomi og anvendelse af cryoneurolyseredskabet.

Dyrestudier på rotter og hunde tyder på, at det omkringliggende fedtvæv, blodkar, muskler og knogler forbliver intakt ved behandling, og der ikke opstår permanente skader på nervefibre. Dette synes umiddelbart også at være tilfældet, når der anvendes temperaturer som er endnu lavere end dem som almindeligvis anbefales. Dette giver en stor sikkerhedsmargin. Dog anbefales det ikke at anvende temperaturer lavere end  -100°C , da det kan føre til permanente skader på bl.a. nerver og væv.  Derfor anbefales det også at anvende cryoneurolyseudstyr med indbygget termometer og varmefunktion, så det hele tiden er muligt at måle og regulere temperaturen. Imidlertid er det stadigvæk vigtigt at sikre sig tilstrækkelig optøning af iskuglen omkring kanylens spids inden behandlingen afsluttes, ellers kan det give varige skader med nerveoverrivning og vævsskade. Nogle cryoneurolyseenheder har endvidere en funktion til at undersøge både sensorisk (følelse) og motorisk (bevægelse) stimulering. På den måde kan det ligesom med en diagnostisk blokade undersøges, om man rammer den korrekte sensoriske nerve og undgår at påvirke motoriske funktioner, hvilket typisk ikke ønskes ved smertebehandling.

De mest almindelige bivirkninger ved cryoneurolyse er en lille blødning og rødmen ved indstik af kanyle samt følelsesløshed i området som den behandlede nerve forsyner. Hud og hår i nærheden kan også påvirkes med pletskaldethed og ændringer i pigmentering pga. kulden. For de fleste mennesker vil dette sandsynligvis kun opleves som et problem i ansigtsregionen, og kan i øvrigt undgås ved at anvende cryoneurolyseenheder med aktiv varmefunktion.

Behandlingsmuligheder

På nuværende tidspunkt er den eneste privatklinik i Danmark som tilbyder cryoneurolyse til behandling af smerter, smerteklinikken Stop Smerten (Cryo Center Copenhagen). Cryo Center Copenhagen er godkendt af sundhedsstyrelsen og anvender metoden cryoneurolyse på daglig basis som en behandlingsform med terapeutisk potentiale til at kurere og lindre smerter.

Region Hovedstaden er det eneste sted, som henviser til cryoneurolyse med offentligt tilskud

Man kan opsøge klinikken som privatperson uden offentligt tilskud, ellers er Region Hovedstaden det eneste sted, som henviser til cryoneurolyse med offentligt tilskud. Her henvises fra Amager-Hvidovre Hospital, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital, Rigshospitalet-Glostrup, Herlev-Gentofte Hospital og Hillerød Hospital). Blandt de mange afdelinger der henviser til klinikken findes:

  • Ortopædkirurgisk afdeling (skulder, albue. hånd, knæ, fødder, amputationspatienter med fantomsmerter)
  • Thoraxkirurgisk afdeling
  • Dermatologisk afdeling
  • Reumatologisk afdeling
  • Rygkirurgisk afdeling
  • Dansk Hovedpinecenter
  • Gastro-kirurgisk afdeling
  • Gynækologisk afdeling
  • Urologisk afdeling
  • Steno Diabetes Center

Henvisninger foregår gennem hospitalets egne afdelinger, og der findes derfor ikke mulighed for at praktiserende læger kan henvise. Det er ikke kun kirurgiske patienter som bliver henvist til behandling i klinikken, da de også behandler patienter med andre smerteproblematikker.

Et behandlingsforløb koster i alt 17.000 DKK inklusive konsultation, ultralydsvejledt diagnostisk blokade og første cryoneurolyse behandling samt efterkonsultationer op til 3 måneder. Der er dog mulighed for, at man kan søge om tilskud gennem egen privat sundheds-og sygesikring til behandling med cryoneurolyse.

Potentiale for cryoneurolyse.

Færre kirurgiske indgreb.

Kirurgi er altid i en eller anden udstrækning forbundet med risici for efterfølgende kroniske smerter, hvilket afhænger af indgrebets type og kvalitet. Der foretages hvert år mange kirurgiske  behandlinger i Danmark rettet mod enten at fjerne kroniske smerter eller, hvor smerter opstår utilsigtet efter indgrebet. I førstnævnte tilfælde er der efterhånden en del forskning og klinisk erfaring som viser, at nogle af disse typer operationer ikke er bedre end placebo4+5. Samtidig koster det penge og er forbundet med risici for disse post-operationelle smerter. Derfor har man fra sundhedsmyndighederne side lavet retningslinjer, der opfordrer til at være tilbageholdende med at foretage visse kirurgisk indgreb.

der foretages sandsynligvis fortsat mange kirurgiske indgreb med tvivlsom effekt og efterfølgende kroniske smerter

Ikke desto mindre foretages der sandsynligvis fortsat mange kirurgiske indgreb med tvivlsom effekt, da det er en kultur både blandt læger og patienter som tager tid at ændre.
Hvis cryoneurolyse viser sig at virke, vil behandlingsformen potentialt kunne reducere antallet af patienter, som får en operation på grund af smerter.

Kirurgisk udstyr

Reduktion af smertestillende medicin

Det meste medicin som bruges til behandling af smerter i dag har enten ringe effekt eller mange bivirkninger særligt, når det gælder behandling af kroniske smerter. Her udgør opioider, som også er kendt som morfinlignende stoffer et stort problem. Opioider udgør imidlertid ikke kun et problem ved behandling af kroniske smerter, men også ved behandling af smerter efter kirurgiske indgreb ender det alt for ofte med lange medicinske forløb med komplikationer. Opioider har en række bivirkninger som på kort sigt tæller kvalme, forstoppelse, opkast og svimmelhed. På længere sigt tilstøder desuden risiko for f.eks fysisk og psykisk afhængighed samt tolerance/tilvænning, hvilket kræver mere medicin for at opnå den samme effekt. Klinisk erfaring og forskning tyder ligefrem på, at denne type medicin er associeret med flere smerter i længerevarende behandlingsforløb6. Imidlertid er Danmark stadigvæk et af de lande i verden som anvender flest opioider trods skærpet fokus og indsats fra sundhedsmyndighederne de seneste år. Hvis cryoneurolyse viser sig effektiv, kan behandlingen måske være med til at nedbringe det høje forbrug af opioider samt andre typer smertestillende medicin.

Som led i samlet tværfaglig behandlingsstrategi

Der er ingen tvivl om, at non-farmakologisk behandling af kroniske smerter bør have en større rolle, men det har også sine begrænsninger.
F.eks er kognitiv adfærdsterapi såsom ACT (Acceptance and Commitment Therapy) og patientuddannelse en god hjælp for mange smertepatienter. Det samme gælder for bevægelse og træning som kan hjælpe til reducere overvægt og smerter samt øge funktionsevne, sundhed og humør.

Disse behandlingstiltag kræver dog et aktivt og vedholdende engagement og indsats fra patienten selv. Derfor er det heller ikke uden udfordringer at få smertepatienter i gang med disse behandlinger og ikke mindst vedligeholde dem gennem længere tid.

Selvom cryoneurolyse ikke kan reducere eller fjerne smerter permanent, har midlertidig smertereduktion også værdi

Selvom cryoneurolyse ikke kan reducere eller fjerne smerter permanent, har midlertidig smertereduktion også værdi.
Viser det sig således, at cryoneurolyse virker tilstrækkeligt smertestillende, kan det måske bidrage til mere effektiv rehabilitering. Dette vil dog kræve, at cryoneurolyse behandlingen ikke står alene, men følges op af en samlet tværfaglig behandlingsstrategi med f.eks motion og patientskoleforløb med mestringsstrategier. Til sammen kan disse behandlingsformer være med til at bryde den onde cirkel med nedsat bevægelse og social aktivitet, dårlig søvn og humør samt flere smerter.

Barrierer for Cryoneurolyse.

Pige sidder på bom

Mangfoldig patientgruppe.

Mennesker med kroniske smerter repræsenterer en meget stor og divers patientgruppe både, hvad angår årsag, smertemekanisme og den biopsykosociale kompleksitet af smerterne.
Derfor kan positive forskningsresultater og dokumentation omkring Cryoneurolyses smertelindrende effekt hos nogle smertepatienter ikke automatisk overføres til alle.

Høj pris.

Prisen på cryoneurolyse kan også være en barriere, da nuværende pris på en behandling hos det private ligger på 17.000 DKK. Dette kan muligvis gøres billigere i det offentlige med billigere lønninger og større antal patienter. Imidlertid er der stadigvæk udgifter forbundet med investering i udstyr. Ikke mindst at vi blevet oplyst, at en engangs cryoneurolysenål koster i omegnen af 6000-7000 kr, hvilket må siges at være en økonomisk barriere. Dette skal ses i forhold til behovet for løbende opfølgende behandling, hvis smerterne vender tilbage.

Ikke desto mindre bør behandlingsomkostningerne betragtes i lyset af, den potentielle besparelse, der ligger i en reduktion af smertestillende medicin, kirurgiske indgreb samt færre sygedage og ikke mindst hurtigere rehabilitering og tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

Effekt sammenlignet med tilsvarende behandlingstyper

Cryoneurolyses effektivitet, bivirkninger og pris sammenlignet med tilsvarende behandlingstyper bør naturligvis også tages i betragtning, før man indfører behandlingen i sundhedsvæsenet.

Med forbehold for vores begrænsede kliniske viden på området, er radiofrekvensablation for os at se den mest oplagte behandling at sammenligne med. Denne behandling går i stil med cryoneurolyse ud på kontrolleret at ødelægge og fjerne specifikt væv, dog ved hjælp af radiobølger og opvarmning i stedet for kulde. De to mest moderne udgaver af radiofrekvensablation er 1.pulserende radiofrekvens ablation (PRF) og 2. vandkølet radiofrekvens ablation (WCRF). I litteraturen nævnes det, at cryoneurolyse til sammenligning typisk ikke forårsager nerveknuder og hyperalgesi, hvilket angiveligt kan være et problem ved radiofrekvens ablation.

Imidlertid finder vi det ikke ligetil at sammenligne cryoneurolyse fornuftigt med radiofrekvens ablation, da begge behandlingsformer savner tilstrækkelig med evidens og datagrundlag7. Desuden stammer de kliniske enkeltstudier og erfaringer fra mange forskellige typer af smertetilstande, hvilket yderligere vanskeliggør sammenligningen.

Manglende økonomisk incitament til forskning.

Sidst men ikke mindst er der behov for mere forskning og solid videnskabelig dokumentation for effekt og bivirkninger, som vi også har beskrevet i et tidligere afsnit.
Når der ikke eksisterer god evidens på nuværende tidspunkt, kan man forledes til automatisk at konkludere, at dette skyldes, at behandlingsformen virkelig ikke har nogen effekt. På den anden side kan vi ikke udelukke, at årsagen til manglende evidens også hænger sammen med, at der ingen økonomisk interesse er i at investere i den forskning der skal til. Der kan ikke tages patent på behandlingsformen, og dermed reduceres incitamentet for private medicovirksomheder i at investere penge i dyre forskningsprojekter.

uanset evidens er der altid patienter der er villige til selv at betale for behandlinger eller gennem private sundhedsforsikringer

Desuden er der altid  patienter der uanset evidens er villige til selv at betale for behandlinger eller gennem private sundhedsforsikringer. Dette reducerer private aktørers økonomiske incitament til at afdække evidensen. Opgaven omkring at undersøge evidensen efterlades således til offentlige midler og forskning drevet af universiteterne og lægerne selv. Imidlertid er det heller ikke uden forhindringer at rejse penge til uafhængig forskning, hvor konkurrencen er benhård. Tilmed er det sandsynligt, at det eksisterer en konservativ tankegang blandt visse læger og forskere der på forhånd dømmer behandlingsformen ude, og gør det ilde set og uattraktivt karrieremæssigt at forske i området.

Konklusion og perspektivering.

Mennesker med hyppigt tilbagevendende eller kroniske smerter er allerede i dag en meget stor og omkostningsfuld patientgruppe8+9. I takt med at vores gennemsnitsalder øges, vil fremtiden alt andet lige byde på endnu flere mennesker med kroniske smertetilstande10.

Derfor bliver relevansen af viden om smerter samt smertebehandling kun større i fremtiden.
Således er også oplagt at udvikle bedre smertemedicin og effektive smertebehandlingsmetoder, der kan erstatte eller supplere de nuværende.
Evidensen for cryoneurolyse bør derfor undersøges nærmere med uafhængige midler. Erfaringer viser imidlertid, at disse passive behandlingsformer sjældent kan stå alene i behandlingen af kroniske smerter.
Selvom effekten af cryoneurolyse derfor kan dokumenteres, mener vi, at behandlingsformen bør indtænkes i en bredere non-farmakologisk smertebehandlingsstrategi for at opnå det det bedst mulige resultat.

Som patient bær du være skeptisk overfor behandlere, der reklamerer med cryoneurolyse som en let løsning på dine smerter. Ligeledes bør sundhedsfaglige og sundhedspolitikere bevare en sund skepsis. Ellers risikerer man at gøre patienterne og samfundet en bjørnetjeneste, hvis man indfører en behandlingsform med ringe effekt og store udgifter.

Litteraturliste.

  1. “Målrettet smerte­behandling ved metoden Cryo­neurolyse i protokolleret regi”. Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk/da/puljer besøgt 22.11.2021.

  2. Sunderland,S.  “A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function”. Brain.

    1951 Dec;74(4):491-516.doi:10.1093/brain/74.4.491.

  3. Trescot, A.M. “Cryoanalgesia in interventional pain management” Pain Physician. 2003; 6(3):345–360.PMID: 16880882
     
  4. Kirkley,A. Birmingham,TB, Litchfield,RB et al, “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee”, New England Journal. 2008 Sep 11;359(11):1097-107. doi:10.1056/NEJMoa0708333.

  5. Saltychev,M. Eskola,M. Laimi,K.“Lumbar Fusion Compared with Conservative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain”. International Journal of Rehabilitation Research. 2014 Mar;37(1):2-8. doi: 10.1097/MRR.0b013e328363ba4b.

  6. Birke, H. Ekholm,O. Sjøgren,P. Kurita,GP. Højsted,J. “Long-term opioid therapy in Denmark: A disappointing journey”. Eur J Pain. 2017 Oct;21(9):1516-1527. PMID: 28481052

  7. Wray, JK. Dixon,B. Przkora,R. “Radiofrequency Ablation” StatPearls Publishing. 2021.

  8. Christensen,J. Bilde,L. Gustavsson, A. “Socio-Economic Consequences of Pain-Intensive Diseases in Denmark”. DSI. 2011. www.vive.dk besøgt 11.12.21.

  9. Bæksgaard, M. Jørgensen Davidsen,M. Schurmann Tolstrup J, “De samfundsmæssige omkostninger ved muskel- og skeletlidelser i Danmark”. SIF SDU, 2017. www.sdu.dk/da/sif/rapporter. besøgt 16.10.21.

  10. Ekholm,O.  Diasso,PDK. Davidsen,M. Kurita,GP. Sjøgren,P. “Increasing prevalence of chronic non-cancer pain in Denmark from 2000 to 2017: A population-based survey”, Eur J Pain. 08.11. 2021.doi.org/10.1002/ejp.1886
 
 
Aylin Ates

Aylin Ates

Aylin Ates frivillig i foreningen og kandidat i tekno-antropologi. Hendes fokus er på
sundhedsvidenskabelig formidling

FAKS

FAKS

Artikel er skrevet af Lars Bye Møller.
Lars har i 15 år arbejdet med sundhedsvidenskab, sundhedspolitik og internationale kontakter i foreningen.
Lars har levet med fibromyalgi og ME/CFS i 25 år.

Heart shape flying sugar cookies with pink glaze for Valentine's

Vi samler Cookies og data

Gennem at besøge faks.dk så accepterer du vores cookie & privatlivspolitik samt persondatapolitik